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〒090-8511 北海道北見市青葉町6番1号
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| 取扱警察署 | 北見警察署 | 性別 | 男性 |
| 発見年月日 | 令和元年10月18日 | 推定年齢 | 60歳以下 |
| 発見場所 | 北見市 | 身長 | 174p |
| 死亡推定年月日 | 令和元年10月4日 | 血液型 | 不明 |
| 手術の跡等の特徴 | 不詳 | ||
| 着衣 | 白色Tシャツ、紺色ジーパン、黒色靴下、黒色長袖トレーナー、黒色合皮ベルト、赤×白縦縞トランクス | ||
| 所持品等 | 腕時計、(シチズン製、Q&Q電波ソーラー、丸型、黒色ゴムバンド) | ||

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